常熟市人民政府：
2025年，常熟市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记对江苏、苏州工作的重要讲话重要指示精神，严格执行市委依法治市和法治政府建设年度工作部署，依法履行医疗保障工作职责，规范行政执法行为，扎实推进医疗保障事业高质量发展。现将2025年度法治政府建设工作情况报告如下：
一、2025年度法治政府建设的主要举措和成效
（一）坚持依法依规行政，严格履行职能职责
1.强化规范性文件管理。加强规范性文件日常管理，落实规范性文件的统一登记、统一编号、统一公布制度。建立规范性文件动态管理台账，定期对文件实施情况进行跟踪评估，确保政策落地见效。2025年，我局3件规范性文件到期自动失效后，均按规定程序向司法局报备。
2.规范行政执法行为。严格执行行政执法“三项制度”，即行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。建立法律顾问制度，在医保政策研究、法律风险评估、合同协议签订等事项中，充分听取法律顾问意见和建议。组织全局行政执法人员参加线上法律知识培训，确保执法人员持证上岗、规范执法。畅通行政复议和行政应诉渠道，依法办理行政复议案件3件，维护行政相对人的合法权益。
3.优化医保经办服务。以“法治医保、服务为民”为宗旨，持续推进“放管服”改革，动态更新医保经办政务服务事项，实现“一窗受理、集成服务”。积极推进“互联网+医保服务”，依托国家医保服务平台、“江苏医保云”APP等线上平台，实现参保登记、个账收支查询、异地就医备案、灵活就业参保登记等高频业务“掌上办”“指尖办”，线上业务办理率达85%以上。
4.深入推进医保基金监管综合治理。全面加强日常监管与专项整治工作力度，综合运用飞行检查、智能审核、联合督查、第三方协查等多种监管手段，实现对定点医药机构的全覆盖、全口径检查。严格落实日常稽核、举报核查、智能监管等常态化监管措施，重点围绕“三高一非”及不合理收费等问题，依托“在院模型”开展线索筛查，对定点医疗机构实施精准核查。2025年实现全市定点医药机构检查全覆盖，累计检查定点医药机构1295家，追回医保基金4054.3万元，暂停结算或中止协议114家，暂停统筹基金使用权限3家，暂停医保医师服务4家，解除医保服务协议59家（含主动解除56家），切实维护医保基金安全，持续保持打击欺诈骗保高压态势。
5.认真接受各方面监督。自觉接受人大监督、司法监督和社会监督，2025年共主办人大代表建议和政协委员提案3件，会办17件，严格执行办前研究、主动沟通、协调配合的工作机制，实现办结率和满意率双100%。畅通群众投诉举报渠道，设立举报电话、邮箱及信箱等平台，全年累计受理群众投诉举报1935件，办结率保持100%。
（二）强化法治宣传，扎实开展普法
1.严格落实“谁执法谁普法”普法责任制。全面统筹协调年度普法工作，制定普法工作计划及责任清单，细化明确各项任务的时间节点、普法对象、宣传教育目标等要素，切实推动法治建设贯穿医保行政管理、执法监督、监管服务全过程。
2.强化干部队伍法治培训。深入贯彻落实国家工作人员学法用法制度，立足医保工作职能与岗位实际，以提升法治素养为目标，重点围绕《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政处罚法》等基础法律，以及《江苏省医疗保障条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保领域专业法规开展系统培训，切实增强学法用法实效。针对医保执法工作中的重点难点问题，精准组织专题培训：邀请国浩律师（苏州）事务所律师开展个人信息安全专题讲座，提升干部职工数据安全防护能力；由市司法局业务科室讲授《医保执法常见问题解析与规范》，着力解决执法实践中的疑难问题；联合市卫生监督所开展《行政执法文书制作规范》培训，进一步规范执法文书制作流程。
3.强化法治宣传实效。创新普法载体形式。充分发挥“常熟医保”“常熟微客服”线上服务平台功能优势，联动本地主流媒体资源，通过1期“政风行风热线”、1期“午间风法治会客厅”、24期“春来茶馆”专题节目，围绕医保政策调整重点及群众关切热点开展系统解读，及时回应社会关切。深化普法服务融合，针对新生儿、困难人员、新业态从业人员等重点群体，扎实推进医保“八走进”宣传，主动对接街道社区、行业协会、平台企业及零工市场，采取专场宣讲、精准推送、参保指导等方式，实现医保政策直达服务对象。2025年全市累计组织开展医保政策现场宣传活动32场次，覆盖群众6000余人次，发放宣传资料5万余份，政策宣传的覆盖面和影响力显著提升。
二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责
1.深学笃行习近平法治思想。每年以“第一议题”形式，深入学习贯彻习近平总书记关于全面依法治国的重要论述等内容，并作出安排部署。将习近平法治思想列入局党组理论学习中心组学习计划，全年采用传达学习、集体研讨等形式开展学法活动六次，学习内容紧密结合医保工作实际，既涵盖习近平法治思想、《中华人民共和国国家安全法》《中国共产党统一战线工作条例》《党政机关厉行节约反对浪费条例》等基础性法律法规，也包含《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案（试行）》《江苏省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》等与医保业务直接相关的政策文件，实现理论学习与实践应用的深度融合。
2.扎实推进法治建设工作任务。严格贯彻落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，切实履行推进法治建设第一责任人职责。及时传达市委市政府关于法治建设工作的决策部署，立足医疗保障服务与监管职能，组织召开专题会议研究部署我局法治建设工作，定期听取法治建设工作汇报，及时研究解决重大问题，将法治政府建设与医保工作同谋划、同部署、同推进，构建党组书记牵头抓总、分管领导具体负责、各科室协同落实的工作机制。
三、存在的不足和原因
（一）法治建设宣传力度不够。医保法治宣传的形式和内容还不够丰富，宣传的覆盖面和影响力有待进一步提高。部分群众对医保法律法规和政策的知晓度不高，参保积极性有待提高，维权意识有待加强。
（二）执法队伍专业能力有待提升。随着医保制度改革的不断深化和基金监管形势的日益复杂，对执法人员的专业素养和综合能力提出了更高要求。当前，我局执法队伍虽通过系统培训提升了整体能力，但在应对新型欺诈骗保手段、复杂医药服务行为及跨部门联合执法协作等实践中，部分执法人员在政策理解深度、证据收集技巧、法律适用精准性等方面仍存在短板。
四、2026年推进法治政府建设的主要安排
（一）深化法治专题学习，夯实依法行政基础。制定年度学法计划，持续深入学习贯彻习近平法治思想，着力提升全局干部职工法治素养和依法行政能力。严格对标上级学法工作要求，紧密结合医保工作实际，聚焦医保基金监管、医保公共服务等核心业务，深入开展法律法规专题培训，切实推进学法成果向治理效能转化，全面提升学法用法工作实效。
（二）深化法治医保建设，强化行政执法规范。深入贯彻落实严格规范公正文明执法要求，围绕医保基金监管重点领域，持续加大执法力度，健全执法程序体系，严格执行行政执法公示、全过程记录及重大执法决定法制审核制度。扎实推进执法队伍专业化建设，通过开展专题培训、组织线上学习等方式，切实提升执法人员专业素养，引导全体干部职工自觉做到“学法、知法、懂法、用法”，全面规范医保基金监管执法工作流程。
（三）创新普法宣教机制，构建全民守法格局。统筹宣传资源，建立“线上+线下”全方位宣传网络，依托常熟医保微信公众号、春来茶馆方言节目、医保服务网络等平台，拓展普法工作广度。围绕医保基金监管集中宣传月活动，通过典型案例警示教育、有奖知识问答、专题业务培训等措施，推进精准普法、定向宣教。丰富宣传形式，强化“以案释法”实效，增强社会各界对医保法律法规的认知度与认同感，夯实医保基金安全社会基础。
常熟市医疗保障局
2026年3月16日
