(一)生育保险待遇享受对象有哪些?
具备职工医疗保险待遇享受资格的在职职工、灵活就业人员、领取失业保险金人员、退休人员。
具备居民医疗保险待遇享受资格的参保人员。
(二)职工医保生育保险的缴费比例是多少?
用人单位按缴费工资基数的0.8%缴纳,参保职工个人不缴费。
(三)生育保险待遇项目有哪些?
1.生育医疗费用:产前检查费用、生育的医疗费用(含因生育引起的流产、引产)、计划生育手术医疗费用、未就业配偶一次性生育医疗费用补贴;
2.生育津贴;
3.一次性营养补助。
(四)享受生育医疗费用待遇的条件有哪些?
符合国家生育政策的参保人员,按照职工基本医疗保险待遇享受规则,享受生育医疗费用待遇。其中:
在职职工可以享受产前检查费用、生育的医疗费用(含生育引起的流产、引产费用,下同)、计划生育手术费用、未就业配偶一次性生育医疗费用补贴待遇。
灵活就业人员、领取失业保险金人员、退休人员可享受产前检查费用、生育的医疗费用待遇。
居民医疗保险参保人员享受产前检查费用、生育的医疗费用待遇。
(五)女职工产前检查费用的待遇享受期及结付标准是什么?
参保人员产前检查费用的待遇享受期,从其在卫生健康部门登记生育服务信息并在定点医疗机构建立围产保健卡之日起,至本次产程结束(生育分娩或因生育引起流产、引产)之日止。
参保人员在待遇享受期内发生符合产前检查待遇结付范围的费用,在规定限额(职工医疗保险参保人员3000元,居民医疗保险参保人员1500元)内,由相应医疗保险统筹基金全额结付。
(六)居民医疗保险参保人员生育的医疗费用待遇标准及职工未就业配偶一次性生育医疗费用补贴标准是多少?
居民医疗保险参保人员生育的医疗费用,按照职工生育的医疗费用三级医疗机构结付标准的50%予以补助。
职工未就业配偶按照定额标准享受一次性生育医疗费用补贴,具体标准详见附表1,除此之外,不再享受其他生育保险待遇。
(七)办理生育保险待遇申请业务所需材料是哪些?
办理生育医疗费用零星报销手续时,参保人员可持本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡、医院收费票据、费用清单、病历资料(诊断证明或出院小结)等。未登记生育服务信息的,应先到卫生健康部门进行登记。
办理男职工配偶一次性生育医疗费用补贴申领手续时,参保人员需持本人医保电子凭证或社会保障卡,夫妻双方结婚证及居民身份证,配偶未就业、未参保的诚信承诺书,生育状况证明或符合国家生育政策的证明材料,以及医院收费票据、费用清单、诊断证明或出院小结等。
(八)生育医疗费用待遇结付方式是什么?
参保人员符合规定的生育医疗费用,在定点医疗机构凭本人医保电子凭证或社会保障卡即时结算,个人只需支付自费费用,符合医疗保险、生育保险结付规定的费用由医保经办机构与定点医疗机构按规定结付。
参保人员在外地发生的产前检查费用、生育的医疗费用,或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构发生的生育的医疗费用,现金垫付后,由本人至医保经办机构办理零星报销手续。医保经办机构审核符合待遇享受条件的,按规定结付,其中:产前检查费用在规定限额内结付;生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的按定额标准结付,低于定额标准的按实报销。
男职工未就业配偶一次性生育医疗费用补贴,由男职工本人到医保经办机构办理申领手续。
(九)生育津贴全额计发条件、结付方式是什么?什么时候拨付?计发标准是多少?
职工生育(或因生育引起的流产、引产)或职工实施计划生育手术时、男职工配偶生育分娩时,用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月(必须含生育当月)的,生育津贴于职工产(休)假期满或男职工护理假满次月支付;不足10个月的,生育津贴于用人单位按时足额连续缴纳生育保险费满10个月且职工产(休)假期或男职工护理假期满次月支付。医保经办机构核定支付时间,拨付至职工生育或实施计划生育时医疗保险关系所在单位。
生育津贴以职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位前十二个月生育保险月人均缴费基数(不含补缴费基数)除以30计算,不再与职工个人缴费基数挂钩。用人单位实际缴费月数不足十二个月的,按实际缴费月数计算。
用人单位未按时足额连续缴纳生育保险费满10个月的,医保基金不予支付其生育津贴。
职工产(休)假期间,用人单位按时足额连续缴纳生育保险费的,生育津贴可全额计发。出现未按时足额缴费,补缴费或中断缴费的,相应月份天数从生育津贴计发天数中扣除。
(十)一次性营养补助的享受条件、结付方式是什么?什么时候支付?补助标准是多少?
享受生育医疗费用待遇的在职职工、领取失业保险金人员,生育分娩或妊娠满7个月引产的,可以享受一次性营养补助,在职职工于其生育津贴拨付之月,领取失业保险金人员于医保经办机构与定点医疗机构结付其生育的医疗费用之次月支付。医保经办机构核定支付时间,直接支付至参保人员本人社会保障卡加载的金融账户。
一次性营养补助标准按本市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%执行,并于每年7月1日调整。2021年7月1日至次年6月30日期间,按2275元执行。
用人单位未按时足额连续缴纳生育保险费满10个月而不予支付其生育津贴的职工,医保基金不予支付其一次性营养补助。
(十一)哪些费用生育保险基金不予支付?
1.违反国家、省人口和计划生育法律、法规规定,生育或实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助;
2.不符合生育保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围以及支付标准的费用;
3.应当由基本医疗保险基金支付的费用;
4.应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定免费的计划生育技术服务项目负担的费用;
5.属于医疗事故等,应当由第三人负担的费用;
6.在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;
7.新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;
8.未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊、抢救的除外);
9.国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。
(十二)用人单位未按照规定为职工参加社会保险或未按时足额缴纳医疗、生育保险费,导致医疗保险基金不予支付其相应生育保险待遇的,该如何处理?
用人单位未按照规定为职工参加社会保险,其职工的生育保险待遇以及职工未就业配偶一次性生育医疗费用补贴待遇由用人单位按规定的待遇标准足额支付。职工或职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育时,用人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由职工基本医疗保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助,在用人单位连续缴费满10个月后,由职工基本医疗保险基金支付。
(十三)单位或者个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者生育保险待遇的,应如何处理?
任何单位或者个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者生育保险待遇的,责令退回骗取的生育保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
友情提醒
2020年1月1日后进行生育服务登记并建立围产保健卡的参保人员,按照新规定享受产前检查费用、生育的医疗费用待遇,不再发放原产前检查补贴、参保居民一次性生育补贴。特别提醒全市广大育龄妇女:最迟要在怀孕11周前,持结婚证、身份证先到村(居)或镇(街道)便民服务中心做好生育服务登记;并到定点医疗机构建好围产保健卡。